近年来，抗HER2治疗飞速发展，HER2低表达、HER2超低表达乳腺癌相继纳入抗HER2治疗版图，并能够从抗体偶联药物（ADC）德曲妥珠单抗（T-DXd）的治疗中取得明确获益。我国《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》（《CSCO BC指南》）也自2024年起设立了“HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗”章节，并随着研究进展而不断更新。此次2026全国乳腺癌大会所公布的最新版指南不仅维持了T-DXd在HER2低表达乳腺癌的I级推荐，并在注释部分明确了T-DXd对HER2超低表达患者的疗效，推动了诊疗革新。会议现场，河北医科大学第四医院刘月平教授、复旦大学附属肿瘤医院张剑教授、江苏省人民医院李薇教授做客《肿瘤瞭望》，从病理与临床双重视角解读HER2（超）低表达相关指南更新与临床实践。
编者按：近年来，抗HER2治疗飞速发展，HER2低表达、HER2超低表达乳腺癌相继纳入抗HER2治疗版图，并能够从抗体偶联药物（ADC）德曲妥珠单抗（T-DXd）的治疗中取得明确获益。我国《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》（《CSCO BC指南》）也自2024年起设立了“HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗”章节，并随着研究进展而不断更新。此次2026全国乳腺癌大会所公布的最新版指南不仅维持了T-DXd在HER2低表达乳腺癌的I级推荐，并在注释部分明确了T-DXd对HER2超低表达患者的疗效，推动了诊疗革新。会议现场，河北医科大学第四医院刘月平教授、复旦大学附属肿瘤医院张剑教授、江苏省人民医院李薇教授做客《肿瘤瞭望》，从病理与临床双重视角解读HER2（超）低表达相关指南更新与临床实践。
01
肿瘤瞭望：自2024年《CSCO BC指南》开辟HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗版块以来，抗HER2的诊断与治疗已然形成全新格局。请谈谈新版的《CSCO BC指南》对于HER2低表达的治疗格局是怎样的？
张剑教授：在《CSCO BC指南》HER2低表达板块，此次指南更新维持了T-DXd在CDK4/6i经治HR+/HER2低表达的I级推荐地位，1A类证据。在注释部分陈述了T-DXd在HER2超低表达的适用范围，显示了临床获益，这一系列推荐在中国抗HER2治疗史上具有重要意义[1]。与此同时，HR+/HER2-晚期乳腺癌领域对化疗推荐的证据水平为2A类，进一步提示了T-DXd的优选地位。
《CSCO BC指南》对HR+/HER2低表达晚期乳腺癌治疗推荐及注释
2024年，《CSCO BC指南》[2]首次开辟HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗版块，该板块的设立主要基于T-DXd的DESTINY-Breast04研究阳性结果[3，4]以及2023年7月其用于HER2低表乳腺癌适应症在中国获批。
2025年，随着T-DXd在HR+/HER2低表达的适应症纳入医保，可及性进一步提升，故获得了2025《CSCO BC指南》的推荐等级提升，成为I级推荐，1A类证据水平[5]。
2026年，T-DXd在临床实践的应用范围进一步扩大到HER2超低表达乳腺癌，一方面是基于DESTINY-Breast06研究对未经化疗HR+/HER2-晚期乳腺癌的阳性结果[6]，另一方面则是其HER2超低表达适应症于2025年12月获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，实现可及。
自此，我国抗HER2治疗版图进一步扩大到了HER2超低表达范畴，我认为将使更多患者从精准治疗中取得获益。
02
肿瘤瞭望：T-DXd推动临床实践进一步扩大抗HER2治疗版图，主要基于DESTINY-Breast06研究的循证支持，请您谈谈T-DXd的具体临床表现如何？
李薇教授：T-DXd在HR+/HER2（超）低表达适应症的获批以及纳入指南，主要依据为DESTINY-Breast06研究，即全球首个在HER2（超）低表达乳腺癌验证抗HER2治疗效果III期临床研究。该研究主要纳入内分泌经治、但化疗未经治的HR+晚期乳腺癌患者，其中包括辅助治疗后2年内复发的患者、也包括了CDK4/6i经治患者，覆盖了IHC 1+或IHC 2+/ISH-的HER2低表达人群，以及IHC 0伴细胞膜染色的HER2超低表达人群。
在疗效方面，研究结果显示：在HR+/HER2低表达人群中，T-DXd较化疗对照组显著改善了中位无进展生存期（PFS），为13.2个月vs 8.1个月，降低了38%的疾病进展或死亡风险，各亚组PFS获益一致。T-DXd还为该人群带来了强效、快速的缓解效果，客观缓解率（ORR）达到56.5%，较化疗的32.2%提升近2倍；到首次缓解时间为2.6个月，同样较化疗缩短。这一迅速缓解、长期维持的疗效，能够为患者带来直观疗效体验，提升患者治疗信心。在HR+/HER2超低表达人群中，T-DXd也展示了良好的疗效，mPFS获益与HR+/HER2低表达人群一致，也为13.2个月，为扩大抗HER2治疗领域提供了坚实的循证医学证据[6]。
DESTINY-Breast06研究HER2低表达（上）、HER2超低表达（下）PFS
亚组分析显示，无论患者肿瘤负荷高低、原发或继发内分泌耐药、一线CDK4/6i+ET经治后到进展时间是否超过6个月或12个月；无论基线PIK3/AKT通路、ESR1、BRCA1/2突变状况如何，患者均可从T-DXd治疗中取得一致疗效获益[7，8]。
在安全性方面，按暴露时间调整后，T-DXd较化疗的暴露调整不良事件发生率（EAIRs）更低，提示单位时间内，T-DXd的安全性较化疗更具优势[9]。此外，患者报告的结局（PRO）结果显示在长期随访下，患者生活质量并未下降，与化疗相比，T-DXd在至疼痛恶化时间、身体功能、角色功能、情感功能、疲劳方面均有更优表现[10]。
总之，T-DXd在DESTINY-Breast06研究中关于HER2低表达、超低表达的疗效、安全性、生活质量的表现均取得了优异结果，为其纳入指南I级推荐提供了详实、全面的循证医学证据。
03
肿瘤瞭望：从DESTINY-Breast04研究到DESTINY-Breast06研究，乳腺癌抗HER2治疗边界陆续扩大，请您解读一下当前HER2低表达、超低表达的判读标准与实践要求？
刘月平教授：基于临床试验结果的发布，病理医生也面临着更高的要求。我们不但要区分HER2阴性与阳性，也要进一步区分HER2低表达、甚至超低表达。因此，基于循证医学证据的进展，我们中国乳腺病理学组发布了《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》[11]，明确将HER2低表达定义为IHC 1+、IHC 2+/ISH-的患者。
对于HER2超低表达患者，则包含了IHC 0中≤10%的浸润癌细胞不完整的、微弱的细胞膜染色。而在临床中对此类人群的病理报告，既要满足临床需求，精准筛选出适合新型ADC治疗的HER2超低表达，又要保证病理医生判读的可重复性。因此，我们广泛地征求了临床医生和病理医生的建议，最终将HER2超低表达建议报告为“IHC 0，但是存在细胞膜染色”。
《CSCO BC指南》HER2免疫组化结果判读
04
肿瘤瞭望：随着新版《CSCO BC指南》的落地，将对HER2（超）低表达乳腺癌的诊断与治疗带来怎样的改变？请分享一下您的展望与见解。
张剑教授：对于HR+/HER2-晚期乳腺癌而言，在内分泌经治进展后，以内分泌治疗为基础的治疗方案、化疗等传统方案疗效相对有限。T-DXd在HER2（超）低表达的推荐与应用，将提升该人群的治疗效果，改善患者预后。
在HR+/HER2-晚期乳腺癌中，HER2低表达患者约占60%~65%，HER2超低表达患者约占20%~25%[12]。在新版《CSCO BC指南》的普及下，HER2低表达、超低表达患者有望实现抗HER2的“应治尽治”，使更多潜在患者得到抗HER2治疗的获益。相信随着新版《CSCO BC指南》落地临床实践，将进一步提升规范抗HER2诊疗水平，满足患者更长生存、更好生活质量的治疗需求。
刘月平教授：在新兴的HER2低表达、HER2超低表达领域，抗HER2治疗带来的获益有目共睹，因此对于病理医生而言：规范地检测、准确地判读、可靠的报告都非常重要。在临床诊疗过程中，需要准备把握HER2检测时机。由于HER2表达的时空异质性，对于任何新诊断或疾病发生进展的晚期乳腺癌患者，特别是既往被判读为HER2 IHC 0的HR+乳腺癌患者，在可行的情况下均应进行重新进行HER2检测，以明确其HER2表达状态，从而实现乳腺癌的精准治疗。新版《CSCO BC指南》不仅强调了规范抗HER2的治疗策略，也明确了HER2检测的重要性。希望在新版指南的指导下，病理医生能与临床医生更好地配合，共同为患者争取可能的抗HER2治疗的获益。
李薇教授：新版《CSCO BC指南》巩固了T-DXd在HER2低表达的应用的地位。在落实到临床实践方面，除了T-DXd抗HER2边界已经扩大至HER2超低表达外，其治疗线数也应得到前移。既往针对HR+/HER2低表达晚期乳腺癌应用T-DXd治疗时，需“至少经历一次化疗”，而DESTINY-Breast06研究的入组条件则为“至少经历一次内分泌治疗”，不再有“至少经历一次化疗”的要求。因此，对于内分泌经治的HR+/HER2低表达或超低表达患者，T-DXd将提供标准治疗方案。
在临床实践中，我们应做到好药先用。DESTINY-Breast06研究的亚组分析显示，在既往内分泌治疗线数为1、2、≥3的人群中，T-DXd的mPFS依次为15.2个月、13.1个月和12.3个月，提示T-DXd尽量于前线应用，能够为患者带来更多临床获益[6]。
展望未来，T-DXd在HR+/HER2低表达及超低表达临床实践中的获益值得期待。一方面，DESTINY-Breast06整体人群的T-DXd较化疗的ORR几乎翻倍，为57.3%vs 31.2%，至缓解时间为2.7个月，DOR达到14.3个月，提示其能够带来强效、快速、持久的缓解，使患者能迅速感知疗效[6]。另一方面，在超过1年的mPFS基础上，T-DXd组后续mPFS2达到20.3个月，较化疗组14.7个月显著延长，预示着T-DXd组有望取得更长的OS获益[7]。希望在临床实践中，能够见证T-DXd为更多患者带来快速、持久、长期生存的获益。
参考文献：
[1]中国临床肿瘤学会指南编写委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2026.人民卫生出版社.2026.04.
[2]中国临床肿瘤学会指南编写委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2024.人民卫生出版社.2024.04.
[3]Modi S，et al.Trastuzumab deruxtecan(T-DXd)vs treatment of physician’s choice in patients with HER2-low unresectable and/or metastatic breast cancer:Results of DESTINY-Breast04，a randomized，phase 3 study.2022ASCO，Abstract LBA3.
[4]Modi S，Jacot W，Yamashita T，et al.Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer.N Engl J Med.2022;387(1):9-20.doi:10.1056/NEJMoa2203690
[5]中国临床肿瘤学会指南编写委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2025.人民卫生出版社.2025.04.
[6]Bardia A，Hu X，Dent R，et al.Trastuzumab Deruxtecan after Endocrine Therapy in Metastatic Breast Cancer.N Engl J Med.2024;391(22):2110-2122.doi:10.1056/NEJMoa2407086
[7]Xichun Hu，Rebecca Dent，et al.Efficacy and safety of trastuzumab deruxtecan(T-DXd)vs physician’s choice of chemotherapy(TPC)by pace of disease progression on prior endocrine-based therapy:additional analysis from DESTINY-Breast06 2024 SABCS LB1-04.
[8]Dent R，Curigliano G，Hu X，et al.Exploratory biomarker analysis of trastuzumab deruxtecan(T-DXd)vs physician’s choice of chemotherapy(TPC)in HER2-low/ultralow，hormone receptor–positive(HR+)metastatic breast cancer(mBC)in DESTINY-Breast06(DB-06).J Clin Oncol.2025:42(suppl 16):1013.doi:10.1200/JCO.2025.43.16_suppl.1013
[9]Carlos H.Barrios，et al.DESTINY-Breast06(DB-06)post-hoc analysis by physician’s choice of chemotherapy(TPC):Efficacy and safety of trastuzumab deruxtecan(T-DXd)vs TPC in hormone receptor–positive(HR+)，HER2-low or-ultralow metastatic breast cancer(mBC).ESMO BC;299MO
[10]Hu X，Curigliano G，Yonemori K，et al.Patient-reported outcomes with trastuzumab deruxtecan in hormone receptor-positive，HER2-low or HER2-ultralow metastatic breast cancer:results from the randomized DESTINY-Breast06 trial.ESMO Open.2025;10(5):105082.doi:10.1016/j.esmoop.2025.105082
[11]《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》编写组.乳腺癌HER2检测指南（2024版）[J].中华病理学杂志，2024，53(12)：1192-1202.DOI:10.3760/cma.j.cn112151-20241009-00664
[12]Xichun Hu，Rebecca Dent，Kan Yonemori，et al.Trastuzumab deruxtecan vs physician’s choice of chemotherapy in patients with hormone receptor–positive，human epidermal growth factor receptor 2(HER2)–low or HER2-ultralow metastatic breast cancer with prior endocrine herapy:primary results from DESTINY-Breast06.2024 ASCO.
刘月平教授
河北医科大学第四医院
河北医科大学第四医院/河北省肿瘤医院病理科主任，博士生导师
中华医学会病理学分会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤病理专家委员副主委
中华医学会病理学分会乳腺疾病学组组长
张剑教授
复旦大学附属肿瘤医院
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任医师
一期临床试验病房执行主任
复旦大学附属肿瘤医院福建医院临床研究中心主任
复旦大学教授、博导/博后导
上海市领军人才（东方英才领军计划）
中国医药教育协会肿瘤药物临床研究专业委员会主委
中国老年保健协会肿瘤防治与临床研究专业委员会主委
长江学术带乳腺联盟YBCSG主委
上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会候任主委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副召集人
中国研究型医院协会乳腺专业委员会青委会副主委
中国妇幼健康研究会乳腺癌防治研究专业委员会副主委
国家抗肿瘤药物临床应用监测青委会副主委
上海市抗癌协会类器官专业委员会副主委
CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会常委
CSCO乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤临床研究管理学专业委员会常委
国家药品监督管理局CDE外聘专家、首批化药临床兼职审评员
上海“医苑新星”杰青人才获得者
2025年复旦大学医学院十佳医务工作者
2023十大医学先锋专家
2023“人民好医生”杰出贡献奖
2025青囊-黛青卓越奖
《Diseases＆Research》副主编、人卫《肿瘤综合治疗电子杂志》副主编
第一/共一/通讯SCI论文100余篇（Lancet Oncol、J Clin Oncol、Ann Oncol x2、JAMA Oncol、Nat Commun x2、Cell Rep Med、Clin Cancer Res x2、J Hematol Oncol、STTT x2、ACS Nano等）
李薇教授
江苏省人民医院乳腺中心副主任
博士、主任医师、副教授、硕士生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
长江学术带乳腺联盟（YBCSG）副主任委员
江苏省研究型医院肿瘤分子靶向治疗专业委员会常委
江苏省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
江苏省“科教强卫工程”青年人才
美国南卡莱罗那大学医学院访问学者
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