肾细胞癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，我国发病率呈逐年上升趋势。近年来，随着健康体检的普及和影像学技术的进步，早期肾癌检出率显著提高，但仍有约30%的患者初诊时即为局部进展期或转移性肾癌。随着靶免联合方案的突破与保留肾单位手术的进步，国家已将肾癌纳入肿瘤专业质控重点病种，推动诊疗向规范化、标准化、同质化方向转型。
编者按：肾细胞癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，我国发病率呈逐年上升趋势。近年来，随着健康体检的普及和影像学技术的进步，早期肾癌检出率显著提高，但仍有约30%的患者初诊时即为局部进展期或转移性肾癌。随着靶免联合方案的突破与保留肾单位手术的进步，国家已将肾癌纳入肿瘤专业质控重点病种，推动诊疗向规范化、标准化、同质化方向转型。
在此背景下，《肿瘤瞭望》特邀中国医科大学附属第一医院姜元军教授、吉林大学白求恩第一医院王艳波教授、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院徐阳阳教授接受专访，结合临床实践经验与最新研究进展，围绕肾癌规范分期、围术期靶免新辅助、个体化随访、IMDC分层下的靶免优选、不良反应管理、剂量滴定及质控体系建设等热点话题展开深入探讨，以期为推动肾癌诊疗的规范化、标准化与同质化发展提供实践参考。
《肿瘤瞭望》：请您结合临床实践经验，分享下为确保肾癌患者在首次治疗前完成规范的分期评估，临床中采取了哪些措施？这些措施对提升诊疗质量起到了哪些作用？
姜元军教授：精准分期是连接早期治愈与晚期长期生存的关键桥梁。近年来，随着体检筛查普及，早期肾癌检出率显著提高，但仍有约30%的患者初诊即为局部进展期或转移性肾癌[1]。同时，保留肾单位手术日益普及，晚期一线靶免联合治疗在总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）方面均取得显著提升[2]。与此同时，肾癌分子分型不断细化，精准诊断对治疗方案的选择愈发关键[3]。
从临床实践看，我国肾癌分期工作仍存在不均衡性。大型医疗中心的分期检查较为规范，但部分基层医院的设备与标准化程度参差不齐，CT扫描的期相与层厚、晚期患者国际转移性肾细胞癌数据库联盟（IMDC）风险分层评估等方面仍有明显短板。推动分期规范化是提升全国肾癌诊疗同质化的当务之急。
针对上述问题，我们系统性地推行了以下五项措施，初步构建了从技术到管理、从中心到基层的规范化评估体系。
第一，建立标准化影像检查路径。明确要求所有初诊肾癌患者在制定首次治疗方案前，必须完成腹部增强CT或增强磁共振及胸部CT平扫；怀疑转移者补充骨扫描或头部影像检查[4]。影像科与临床科室协同制定统一扫描参数，确保增强CT包含动脉期、静脉期、排泄期，提高肿瘤定性、分期及浸润范围判断的准确性，减少分期遗漏。
第二，推行多学科协作（MDT）常规化。对于临床分期存疑、局部晚期或转移性、伴有静脉癌栓、年轻双侧肾癌等特殊患者，常规组织泌尿外科、影像科、病理科及肿瘤内科共同讨论。MDT模式使临床分期更准确，个体化治疗策略更科学，显著提高了分期一致性和治疗方案合理性。
第三，应用结构化病历和临床决策工具。通过肾癌结构化病历模板填写临床TNM分期及依据，内嵌R.E.N.A.L.评分（评估手术难度）和IMDC预后模型（指导晚期分层），引导医生在书写病历时完成规范评估。对未完成规定检查的病例，系统自动预警，实现过程质控。
第四，加强质控指标监测与反馈。将“首次治疗前临床TNM分期诊断率”和“分期检查评估策略符合率”纳入公立医院考核及科室月度质控指标，定期分析反馈至每个治疗组。对不达标病例组织专项点评，形成闭环管理，持续推动质量改进[4]。
第五，开展区域合作与分层培训。依托医联体或省市级质控中心，组织上级医院对下级医院进行专项培训，实现技术下沉，规范影像扫描判读及治疗决策。同时建立远程会诊平台，协助基层完成复杂病例分期，缩小区域诊疗差距。
上述措施从技术水平、组织管理和体系建设等多维度协同推进，已取得显著成效：临床TNM分期诊断率和分期检查策略符合率明显提高，分期信息更加准确完整。更多T1a期患者优先选择保留肾单位手术，局部进展期患者合理选择根治手术联合新辅助或辅助治疗，晚期患者按IMDC风险分层精准筛选一线靶免方案[2]。规范化评估流程促进了不同层级医院诊疗质量的同质化和标准化，减少了因分期不当导致的治疗不足或过度治疗，最终改善了患者的生存预后和生活质量。
《肿瘤瞭望》：请您结合临床实践及相关进展，分享下近年肾癌手术治疗有哪些关键的技术创新或改进？您如何看待新辅助靶免治疗在局部晚期肾癌中的治疗潜力？在以靶免联合为代表的系统治疗飞速发展时代下，外科医生的角色正在发生怎样的转变？
王艳波教授：近年来，肾癌手术治疗呈现从开放到微创、从根治性切除到保肾、从经验性操作到精准治疗的深刻变革。
肾癌手术治疗的关键技术创新与改进
首先，微创技术体系的成熟与普及是首要突破。腹腔镜及机器人辅助手术已成为早期肾癌（T1a、T1b乃至T2期）的主流术式，机器人系统显著提升了缝合与重建的精准度。
其次，保留肾单位手术的适应证合理拓展。T1b期乃至部分T2期肿瘤也可安全实施肾部分切除术[2]，研究证实其在获得与根治术相当肿瘤控制效果的同时，显著降低术后慢性肾脏病发生率[5]。
第三，精准定位与肾功能保护技术创新。术前三维成像、术中超声定位、荧光导航及未来人工智能技术的融合，实现了肿瘤边界精准确定，最大限度保留健康肾实质。
此外，复杂性肾癌尤其是伴肾静脉癌栓的手术技术取得重大突破。在张旭院士团队引领下，高难度手术成功率显著提高，围术期死亡率明显改善。国产手术机器人的逐步应用，打破了国际垄断。
围手术期靶免联合治疗的治疗潜力
对于局部晚期或伴静脉癌栓的高危肾癌患者，新辅助治疗可实现肿瘤降期、降低手术难度、改善预后。NEOTAX研究显示，阿昔替尼联合特瑞普利单抗治疗12周后，90%的患者癌栓长度缩短，45%癌栓级别降低，总体客观缓解率（ORR）达37.5%，约半数以上患者可调整手术策略，且未显著增加围术期并发症[6]。
针对寡转移性肾透明细胞癌，单纯全身治疗常面临局部控制不足和毒性导致停药的问题。2025年美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统肿瘤研讨会（ASCO GU）上公布的一项研究显示，选择性肾动脉栓塞联合阿昔替尼及减量特瑞普利单抗，6个月疾病控制率达100%，部分缓解率86.2%，3级以上不良事件发生率更低（21.7%vs 42.6%），高危患者ORR达100%，真正实现了“减毒增效”，为寡转移高危患者提供了新的治疗选择[7]。
对于非透明细胞肾癌（nccRCC），术后复发风险较高，一旦出现转移或复发，治疗难度显著增加。2025年ASCO GU大会上公布的IUNU RC 102研究探讨了特瑞普利单抗联合阿昔替尼辅助治疗高复发风险的nccRCC的疗效。目前，阿昔替尼联合特瑞普利单抗已获批用于中高危不可切除转移性透明细胞肾癌的一线治疗，是我国首个获批的国产肾癌靶免联合方案。未来将该方案拓展至非透明细胞肾癌的辅助治疗领域，有望填补高危非透明细胞肾癌患者术后辅助治疗的空白[8]。
系统治疗时代下外科医生角色的深刻转变
在靶免联合治疗普遍应用的背景下，外科医生的角色已从单纯手术操作者向综合治疗决策者、临床研究发起者和多学科协作核心成员转变。具体体现为：
第一，全程管理取代手术主导。外科医生需在早期肾癌中权衡保留肾单位手术与根治性手术，在局部晚期肾癌中评估新辅助治疗的时机，在高危非透明细胞肾癌术后考虑辅助治疗策略，并掌握靶向药物及免疫检查点抑制剂的不良反应管理。
第二，多学科协作取代单兵作战。精准治疗时代，肾癌诊疗决策需要整合影像学评估、病理分型（尤其是非透明细胞肾癌各亚型的分子特征）、分子标志物检测、系统治疗策略等多维度信息，多学科团队协作已成为必然要求。
第三，研究驱动取代经验驱动。外科医生应具备循证医学素养，主动发起和参与围手术期临床研究，推动“研究型外科医生”模式的发展。在做好手术的同时，通过临床研究来优化和改进传统的经验性手术方式。
第四，预后预测技能提升。外科医生不能仅满足于手术切除干净，还需尝试通过术前影像组学、术后分子分型等手段预测患者的复发风险及系统治疗敏感性。不同亚型患者具有不同的生物学行为和预后特征，这就要求外科医生在制定辅助治疗策略时具备“分型而治”的精准思维。
综上所述，一名优秀的肾癌外科医生应当是“会开刀的内科医生”和“懂科研的临床专家”，在精益求精地完成手术的同时，主动参与和设计临床研究，为更多患者争取生存获益。
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