肾细胞癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，我国发病率呈逐年上升趋势。近年来，随着健康体检的普及和影像学技术的进步，早期肾癌检出率显著提高，但仍有约30%的患者初诊时即为局部进展期或转移性肾癌。随着靶免联合方案的突破与保留肾单位手术的进步，国家已将肾癌纳入肿瘤专业质控重点病种，推动诊疗向规范化、标准化、同质化方向转型。
《肿瘤瞭望》：肾癌术后随访是全程管理的关键环节，请您结合临床实践经验，分享下您所在中心在提升术后随访的覆盖率和规范性层面有何举措？对于不同复发风险的患者，随访频率和检查策略应如何个体化制定？
姜元军教授：肾癌术后随访的核心目标是早期发现可能存在根治性治疗机会的复发或转移病灶，提高患者生存质量与总生存期。完整的随访数据对临床决策和科研均有重要价值。为提升随访覆盖率和规范性，我们采取了以下四项举措[2、5]：
第一，建立基于风险分层的结构化随访数据库。依托医院信息化系统，对每例手术患者进行复发风险评级，自动生成个体化随访计划。系统定期推送复查提醒，并由专门人员主动追访，减少脱落。
第二，实施MDT随访管理模式。由泌尿外科、肿瘤内科、影像科及病理科共同制定随访方案。对于中高危患者，MDT团队定期复核随访数据，及时解读影像及实验室结果，避免单一专科视角遗漏关键信息。
第三，强化患者教育与知情告知。在患者住院及出院前，持续宣教“肿瘤治疗需建立终身性治疗体系”的理念，发放个体化随访卡，明确标注复查时间、项目和注意事项。同时利用微信群、人工智能等手段，形成医患互动良性循环。
第四，建立质控与反馈机制。将随访率纳入绩效考核和科室质控指标，做到“应访尽访”，定期内部督查，不断改进随访策略。
在此基础上，随访频率和检查策略应基于病理分期、核分级、肿瘤坏死、肉瘤样分化及Ki-67等进行分层制定。具体策略如下[2、5]：
低复发风险患者（T1a期、核分级1～2级、无坏死及肉瘤样变，无特殊病理类型）：术后3～12个月内行首次腹部CT或MRI作为基线，此后每年1次，连续3年；胸部CT术前正常者每年1次连续3年，异常者加密至每半年或3个月1次。实验室检查监测血常规、尿常规、肾功能；用药患者关注肝功能、血钙、碱性磷酸酶。门诊随访术后前2年每6～12个月1次，之后每年1次。
中高危复发风险患者（T2～4期、核分级3～4级、伴肉瘤样变或大面积坏死）：术后3个月进行首次腹部及胸部CT，之后每6个月复查1次，持续至少3年（建议5年），3年后改为每年1次。总随访时间建议5～10年，部分高危患者需终身随访。接受辅助治疗者每月监测血常规、肝肾功能、血钙、碱性磷酸酶、甲状腺功能。骨扫描与头颅扫描仅用于高危因素或相应症状者。
接受系统性治疗的晚期（Ⅳ期）患者：治疗后每6～12周复查相同部位影像，按RECIST 1.1标准评价疗效。脑转移者每6～12周复查头颅增强CT或MRI；骨转移者每3～6个月复查骨扫描。使用免疫检查点抑制剂者需额外监测甲状腺功能、肾上腺功能、心肌酶谱及免疫相关不良反应，必要时MDT及时介入。
综上所述，肾癌术后随访体系应以复发风险分层为核心，整合影像、实验室及临床症状监测，通过信息化管理、MDT协作、患者教育及质控考核四维度协同推进。低危患者避免过度检查，中高危患者保持密集随访，兼顾生活质量和医疗资源优化，最终实现延长生存期的核心目标。
《肿瘤瞭望》：请您结合临床实践经验，谈谈应如何根据IMDC分层为晚期肾癌患者制定一线治疗策略？以阿昔替尼为基础的靶免联合方案在疗效、安全性和药物可及性方面具有哪些特点？
王艳波教授：目前，晚期肾透明细胞癌的一线治疗已从靶向单药治疗迈入免疫联合靶向治疗的新时代。规范化治疗的核心在于基于国际转移性肾细胞癌联合数据库（IMDC）预后风险分层进行个体化决策。IMDC模型通过评估卡氏功能状态、确诊至治疗时间、贫血、高钙血症、中性粒细胞增多及血小板增多等六项危险因素进行分层，其中0分为低危，1至2分为中危，3分及以上为高危。不同风险组应采取差异化的综合治疗策略[1]。
低危患者：单药靶向治疗仍是一线首选，如舒尼替尼、培唑帕尼等[4]，PFS可达14个月以上[9]，同时避免免疫治疗的额外毒性。
中高危患者：靶免联合方案已成为一线标准治疗。多项研究证实，该方案在中高危人群中具有更显著的无进展生存期和客观缓解率优势。其中，基于中国人群的RENOTORCH研究是首个国内晚期肾癌靶免联合治疗的关键III期临床研究，入组患者全部为中高危人群。研究结果显示，阿昔替尼联合特瑞普利单抗相比舒尼替尼，中位无进展生存期从9.8个月延长至18.0个月（风险比HR=0.65），疾病进展或死亡风险降低35%；ORR提升至56.7%（对照组为30.8%）；OS显示出显著获益趋势，死亡风险降低39%（HR=0.61）[10]。基于此，该方案被《CSCO肾癌诊疗指南（2025版）》列为转移性或不可切除性透明细胞肾癌一线治疗（中高危）的Ⅰ级推荐（1A类证据），并位居推荐排序首位[4]，开启了我国晚期肾癌靶免治疗的新时代。
以阿昔替尼为基础的靶免联合方案的特点
从机制上看，阿昔替尼联合免疫治疗实现“1+1>2”的疗效，源于抗血管生成与免疫微环境重塑的正向协同作用。阿昔替尼作为高效高选择性的VEGFR-TKI，通过抑制VEGFR-1/2/3抗肿瘤血管生成，改善肿瘤微环境的缺氧-免疫抑制状态，减少髓源性抑制细胞并重塑肿瘤相关巨噬细胞的免疫调节表型，为免疫治疗创造有利条件。肾细胞癌具有高度免疫应答性，免疫检查点抑制剂通过阻断PD-1/PD-L1通路激活T细胞，二者形成正向协同效应。此外，阿昔替尼对VEGFR的抑制作用更强效、选择性更高，IC50值极低（0.1nM-0.3nM），能精准调节免疫微环境、减少副作用；其半衰期短、生物利用度高，良好的药代动力学特征保障了联合治疗的安全性[11-17]。
此外，以阿昔替尼为基础的靶免联合方案在临床实践中展现了多重优势：
在疗效方面，其对中高危人群的生存获益明确，且是中国首个获批的肾癌一线靶免方案，填补了国内空白。
在安全性方面，阿昔替尼作为高选择性VEGFR-TKI，对VEGFR的抑制效力强且半衰期短，使其不良反应易于管理，联合方案中3级及以上治疗相关不良事件发生率与舒尼替尼单药差异不大，未发现新的安全信号[10]。
在可及性方面，阿昔替尼属于国家医保乙类药品，联合已纳入医保的特瑞普利单抗后，整体治疗费用显著降低，且基层医疗机构药物供应广泛，结合医保双通道政策，大幅提升了患者的治疗便利性和可负担性。
综上所述，临床实践中应严格遵循IMDC分层原则，为中高危患者优选阿昔替尼联合特瑞普利单抗等靶免联合方案，实现精准施治。
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