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[中国乳腺癌内分泌治疗专家共识]徐兵河、宋国红、王佳玉教授解析绝经前HR阳性乳腺癌病例

作者:肿瘤瞭望   日期:2015/12/4 20:13:09

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编者按:《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识(2015版)》不久前发布。《肿瘤瞭望》有幸邀请了中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科的主任医师徐兵河、北京肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任医师宋国红、中国医学科学院肿瘤医院内科副主任医师王佳玉结合病例分析对新版共识予以解读。三位专家已经对新版共识进行了解读,下面专家们结合几个病例继续探讨“绝经前受体阳性乳腺癌的内分泌治疗策略”。

  一、绝经前受体阳性早期乳腺癌的辅助内分泌治疗的病例分析

 

  宋国红教授:患者是一位41岁女性,2014年10月行左乳癌改良根治术。主诉:乳癌改良根治术后1月。既往史:否认高血压病、冠心病史,否认糖尿病史,否认高脂血症。

 

  术后病理:浸润性导管癌3级,2.5cm,脉管癌栓(-),腋窝淋巴结转移6/18。免疫组化 :ER(++95%),PR(+++30%),HER-2(2+),FISH(-),Ki-67(+40%)。pT2N2M0(IIIa期)。本病例的特是点:①绝经前患者;②激素受体(HR)阳性,HER-2阴性,Luminal B型;③高度复发转移风险。

 

  SOFT vs. ATAC &BIG1-98:改变临床实践

 

  SOFT 试验给予我们提示:不是所有绝经前患者均要卵巢功能抑制(OFS);哪些患者需要加用卵巢功能抑制应基于年龄和复发风险,需要化疗的高危人群和年龄≤35岁的患者是OFS获益人群。TEXT & SOFT合并分析提示:OFS+AI(芳香化酶抑制剂)优于OFS+TAM(他莫昔芬)。在辅助治疗中,我给予该患者的内分泌治疗方案是:亮丙瑞林(抑那通?)11.25 mg/3个月+依西美坦25 mg Qd(如下图)。

 

  徐兵河教授:根据宋国红教授的分析,对于高危的绝经前HR阳性早期乳腺癌患者,OFS+TAM比OFS+AI效果差一些。两位教授认为OFS+AI 与TAM 10年治疗,哪种方案效果更好一些?

 

  王佳玉教授:这位患者是非常高危的患者,有6个阳性淋巴结。初始治疗时患者没有新辅助治疗,我们希望在辅助治疗上给予患者更加充分的治疗(特别是降低雌激素水平、抑制卵巢功能)。我倾向选择OFS+AI 治疗方案,这也符合2015年版St. Gallen指南的推荐。

 

  宋国红教授:TAM 10年治疗也是一种选择。TEXT & SOFT试验已经证明 TAM添加OFS可以使高危患者明显获益,OFS+AI又比OFS+TAM的效果更好。所以我认为OFS+AI是优选。如果患者有AI治疗的禁忌(比如骨质疏松症严重),可以换为OFS+TAM治疗,还是需要使用OFS。

 

  徐兵河教授:这是一位IIIa期、淋巴结转移6个、较年轻的高危患者。IIIa期患者的治疗方式有手术治疗,术后密集方案化疗是较强的方案,放射治疗是需要的。内分泌治疗有几种选择。在辅助内分泌治疗方面,OFS+AI方案是合适的选择,因为患者有多于4个阳性淋巴结、化疗后未闭经、较年轻、PR值较高。术后5年复发风险高的患者应给予更强的治疗方案。风险较低的患者TAM 10年治疗方案更加合适。

 

  二、绝经前HR阳性晚期乳腺癌内分泌治疗的病例分析

 

  王佳玉教授:中国女性乳腺癌发病的峰值是45~55岁之间,约56%的乳腺癌患者处于绝经前。根据2016年NCCN指南,绝经前HR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗将TAM+ / - OFS或者AI+OFS做为1类证据推荐,而晚期乳腺癌则将AI /TAM+OFS做为1B类证据推荐。2016年NCCN指南推荐LHRHa类药物包括:亮丙瑞林和戈舍瑞林。

 

  中国女性乳腺癌患者的发病年龄

 

  我中心开展了一项LHRH抑制剂联合依西美坦治疗绝经前转移性乳腺癌II期临床研究,运用LHRH抑制剂一线二线治疗绝经前、HR阳性的MBC患者25~30例,每周检测血E2直至E2降至绝经后水平,之后LHRH抑制剂联合依西美坦25 mgQd 治疗。相关研究发表在Medicine杂志上。下面我来分享其中的两个典型病例。

 

  病例1:一位40岁Luminal B型患者病例,接受辅助化疗,TAM治疗3年后发现肺转移。该患者入组后接受OFS+依西美坦治疗,肺转移明显缓解,缓解时间为10个月左右。这位患者的纵隔淋巴结转移也在治疗中持续缩小(如下图)。

 

  病例2 :一位43岁Luminal A型患者,在辅助TAM治疗过程中发现了多发肝转移,患者在试验入组后接受OFS+依西美坦治疗。在治疗过程中,患者的转移病灶持续缓解,缓解时间8个月(如下图)。

 

  在这项研究中,相比肝转移,不论是临床缓解率还是临床获益率,OFS+依西美坦治疗肺转移的疗效要好一些,肺转移患者无进展生存期(PFS)的延长时间更长。该研究提示我们:内脏转移并非内分泌治疗的禁忌,这些年轻的转移性HR阳性乳腺癌患者(特别是肺转移患者)OFS+依西美坦治疗的获益良多。我们会继续相关研究,希望能为目前的晚期乳腺癌治疗指南提供更多的信息。

 

  乳腺癌指南中也没有把内脏转移作为内分泌治疗的禁忌。根据NCCN指南:受体阳性绝经前患者,仅有软组织、骨转移,或没有症状的内脏转移,若一年以上未使用TAM,首先考虑LHRH +TAM /AI治疗(如下图)。

 

  NCCN治疗指南(晚期乳腺癌)

 

  宋国红教授:虽然指南推荐没有内脏危象的内脏转移患者首选内分泌治疗,在临床实践中,医生仍然缺乏信心,患者不相信仅靠内分泌药物可治疗这么严重的疾病。这项研究数据提示,内脏转移患者采用内分泌治疗的效果很好。这项研究成果可增加医生和患者的信心,有利于晚期乳腺癌内分泌治疗在临床推广。

 

  徐兵河教授:内分泌治疗是HR阳性患者很好的选择。在临床实践中,晚期乳腺癌治疗首选内分泌治疗的比例不高,绝大部分医生会首选化疗,他们认为化疗效果好显效快。实际上内分泌治疗一旦有效,患者PFS获益更多,PFS获益可达到1年左右,化疗的缓解期只有几个月。因此适合内分泌治疗的患者(HR阳性、疾病进展较缓慢、没有内脏危象)应当首选内分泌治疗。

版面编辑:张楠  责任编辑:张彩琴

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乳腺癌内分泌治疗专家共识徐兵河宋国红王佳玉HR阳性乳腺癌病例

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