陈某某，女，50岁，2023年6月于我院就诊。

 

主诉：右乳癌术后化放疗后胸膜转移治疗后，胸闷气喘半月。

 

现病史：患者2014-08-13外院行“右乳癌根治术”，术后病理：（右乳）浸润性导管癌II级，肿块大小2.5cm×2.1cm，右侧腋下淋巴结（11/18）见癌转移，免疫组化：ER（90%+），PR（80%+），HER2（3+），ki67（30%+）。

 

术后辅助治疗：2014-09-05予EC-TH（环磷酰胺+表柔比星，多西他赛+曲妥珠单抗）治疗八个疗程，右胸壁及右锁骨上野放疗：DT 50Gy/25F

 

2015年4月开始予戈舍瑞林+依西美坦

 

曲妥珠单抗治疗满1年（末次靶向治疗时间：2015-11）

 

2022-10外院复查CT：右侧胸腔中等量积液；胸水涂片中找到癌细胞，胸水脱落细胞做成蜡块免疫组化：ER（2+），PR（-），HER2（2+），FISH阳性。

 

 

吡咯替尼400mg qd+氟维司群500mg Q4W，期间复查病情稳定

 

2023-05-25复查CT：右侧胸膜转移、右侧胸腔积液，双肺小结节，考虑转移可能，新见肝占位、脑膜增厚，考虑转移可能；患者为求进一步诊疗，来我院就诊。

 

入院诊断：1、右乳癌术后化放疗后胸膜、肺、脑膜、肝转移，pTNM:T2N3M1，IV期（HER2阳性）

 

2023年6月入院，行右侧胸腔积液引流，胸水脱落细胞检查见癌细胞；肝占位穿刺：腺癌，ER（+10%）、PR（-）、HER2（2+），FISH检测HER2阳性、GATA-3（+++）、CK7（+++）、Ki-67+30%

 

 

1、ADC类药物：T-DXd？T-DM1？

 

2、H+其他化疗？

 

 

2023-06-29行“T-DXd 350mg，q3w”方案治疗，期间疗效评价为PR，肝、肺、脑膜病灶持续缓解，影像学评估资料如下。

 

 

 

 

2级中性粒细胞下降及1级肝功能损伤

 

 

患者为50岁女性，2014年诊断为右乳癌（HER2阳性），高复发风险，手术后给予抗HER2靶向联合化疗、辅助放疗以及内分泌治疗，2022年10月复发，DFS达8年，一线接受吡咯替尼联合氟维司群治疗，2023年6月出现疾病进展，出现肝、肺、胸膜、脑膜转移。彼时，DESTINY-Breast 03（DB-03）研究公布的结果^[1]显示，T-DXd在二线治疗中展现出显著疗效，患者mPFS可达到37.3个月。根据当时临床可选治疗方案和患者意愿，自2023年6月起患者接受T-DXd治疗至今。期间进行影像学评估，疗效评估为PR，用药过程中出现2级中性粒细胞下降及1级肝功能损伤，患者的耐受性良好，对患者生活质量未有明显影响。

 

 

 

此病例为HR+/HER2+晚期乳腺癌患者，其诊疗过程有一定的挑战与决策的关键点。对于HER2+晚期乳腺癌，即使是HR+/HER2+的三阳性乳腺癌，如无化疗禁忌，目前一线治疗的策略优先考虑抗HER2药物联合化疗，在达到疾病稳定、化疗停止后将抗HER2治疗联合内分泌治疗作为维持治疗，该患者一线治疗选择了抗HER2的TKI+内分泌治疗，7个月（2022年10月至2023年6月）即出现疾病进展，疗效不尽如人意，提示对该患者，一线治疗如选择抗HER2联合化疗或许会有更好的疾病控制。患者一线治疗进展时伴随肝、肺、胸膜、脑膜等多处转移，这无疑增加了后续治疗的难度和复杂性。面对该例患者的二线治疗选择，我们回顾一下抗HER2治疗的历史，比较不同二线治疗方案的疗效，以做出最为合理的治疗选择。

 

 

基于当时的临床医学证据和治疗进展，对于这例二线患者的治疗，我们有以下方案可供选择：一是ADC类药物，包括T-DXd和T-DM1；二是H±P联合紫杉类化疗；考虑到患者一线TKI治疗失败，且病情迅速进展至多处转移，我们需要选择一种更为强效且能够控制广泛转移病灶的治疗方案。在DB-03研究数据的支持下，我们选择了T-DXd作为患者的二线治疗。研究结果显示，T-DXd在二线治疗中展现出了显著的优势，在既往治疗＜3线的人群中，患者mPFS可达到37.3个月，2025年SABCS大会公布的DESTINY-Breast03研究最终生存分析显示，T-DXd二线治疗的中位总生存期（mOS）达到56.4个月^[4]。这不仅显著超越了传统治疗方案，更意味着HER2阳性晚期乳腺癌患者群体在二线治疗中首次实现了“中位生存近5年”的里程碑。这一数据彻底打破了以往二线治疗疗效有限的生存瓶颈，为晚期患者带来了前所未有的长期生存希望。

 

△DESTINY-Breast03研究最终OS结果^[3]

 

此外，该患者既往TKI治疗失败后，出现了无需立即局部治疗的脑膜转移。对于HER2阳性的脑转移患者，DB-12研究结果显示了确切的疗效[5]，结果显示，无论患者基线是否存在脑转移，应用T-DXd治疗都有较好的治疗疗效。脑转移队列12个月PFS率为61.6%（95%CI:54.9～67.6），12个月CNS PFS率58.9%（95%CI：51.9～65.3）。2025年SABCS大会公布的DB-12研究亚组分析数据进一步验证了T-DXd治疗的颅内活性和安全性，研究结果提示，无论患者HR状态如何，均能从T-DXd治疗中获得一致显著获益，为脑转移患者提供了有效治疗选择。

 

△DB-12研究脑转移队列患者12个月PFS率^[5]

 

在患者二线治疗过程中，尽管出现了二级中性粒细胞下降和一级肝功能损伤等不良反应，但均得到了及时监测与管理，总体耐受性良好，未影响治疗进程。这一结果不仅验证了T-DXd的有效性和安全性，也为我们今后处理类似病例提供了宝贵的经验。

 

综上所述，本例HR+/HER2+晚期乳腺癌患者在一线TKI治疗快速耐药并出现肝、脑膜、肺、胸膜等多发转移后，换用T-DXd治疗实现了超过30个月的持续深度缓解，且安全性可控。这一实践充分印证了DB-03、DB-12等关键研究的卓越数据，T-DXd是目前二线治疗中能够带来突破性生存获益的优选策略。

 

张莉莉教授

江苏省肿瘤医院内科主任医师，硕士生导师

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员

国家肿瘤质控中心乳腺癌质控专家委员会委员

江苏省肿瘤专业质控中心乳腺癌质控专家委员会主任委员

江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会乳腺癌学组副组长

中国民族卫生协会乳腺癌诊疗技术推广组副组长

中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组委员

中国女医师协会乳腺专业委员会常委

中国老年保健协会乳腺癌专业委员会常委

主要从事乳腺癌的临床、科研及教学工作，擅长乳腺癌的内科诊治，主持及参与多项乳腺癌相关的科研课题

承担多项乳腺癌相关新药、新方案的国际及国内多中心临床研究

 

袁渊教授

江苏省肿瘤医院

副主任医师，副教授，副研究员，医学博士，硕士生导师

江苏省肿瘤医院内科副主任

江苏省肿瘤医院内科乳腺亚专业负责人

中国抗癌协会青年理事

中国抗癌协会支持治疗专业委员会委员

中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤整合康复专委会常委

江苏省抗癌协会第三届乳腺癌专委会常委

中国民族卫生协会卫生健康技术推广专委会委员

全国卫生产业企业管理协会肿瘤分会常委

江苏省研究型医院肿瘤罕见突变诊疗专委会副主任委员

江苏省肿瘤化疗与生物治疗委员会委员兼秘书；

江苏省社会办医疗机构协会肿瘤精准治疗专业委员会第一届常务委员

江苏省抗癌协会第二届肿瘤早筛及流行病学专委会委员

江苏省医师协会肿瘤化疗与生物治疗医师分会第四届委员会委员

江苏省肿瘤专业质控中心乳腺癌质控专家委员会内科组秘书；

江苏省青年医学人才

 

参考文献：

 

1、Hurvitz SA，Hegg R，Chung WP，et al.Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer:updated results from DESTINY-Breast03，a randomised，open-label，phase 3 trial.Lancet.2023;401(10371):105-117.doi:10.1016/S0140-6736(22)02420-5

 

2、Verma，Sunil et al.“Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer.”The New England journal of medicine vol.367，19(2012):1783-91.doi:10.1056/NEJMoa1209124

 

3、Xu，Binghe et al.“Pyrotinib plus capecitabine versus lapatinib plus capecitabinefor thetreatment of HER2-positive metastatic breast cancer(PHOEBE):a multicentre，open-label，randomised，controlled，phase 3 trial.”The Lancet.Oncology vol.22，3(2021):351-360.doi:10.1016/S1470-2045(20)30702-6

 

4、Im SA，et al.PS5-01-30 Trastuzumab deruxtecan(T-DXd)versus trastuzumab emtansine(T?DM1)in patients(pts)with human epidermal growth factor receptor 2-positive(HER2+)metastatic breast cancer(mBC):Final analysis from DESTINY-Breast03.SABCS 2025.

 

5、Harbeck，Nadia et al.“Trastuzumab deruxtecan in HER2-positive advanced breast cancer with or without brain metastases:a phase 3b/4 trial.”Nature medicine vol.30，12(2024):3717-3727.doi:10.1038/s41591-024-03261-7