激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性（HR+/HER2-）乳腺癌是乳腺癌中最常见的亚型，具有长期复发风险的特点。近年来，随着CDK4/6抑制剂相关循证医学证据的不断积累，从monarchE到NATALEE研究，术后辅助强化治疗的应用人群从高危扩展至部分中危患者，为更多早期乳腺癌患者带来了降低远期复发风险的新选择。本期《肿瘤瞭望》“乳事大咖说”栏目中，北京大学肿瘤医院邵彬教授特邀中南大学湘雅医院张克兢教授，围绕HR+/HER2-早期乳腺癌术后辅助强化治疗的风险分层、药物选择、不良反应管理及未来探索方向展开深度对话。
编者按：激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性（HR+/HER2-）乳腺癌是乳腺癌中最常见的亚型，具有长期复发风险的特点。近年来，随着CDK4/6抑制剂相关循证医学证据的不断积累，从monarchE到NATALEE研究，术后辅助强化治疗的应用人群从高危扩展至部分中危患者，为更多早期乳腺癌患者带来了降低远期复发风险的新选择。本期《肿瘤瞭望》“乳事大咖说”栏目中，北京大学肿瘤医院邵彬教授特邀中南大学湘雅医院张克兢教授，围绕HR+/HER2-早期乳腺癌术后辅助强化治疗的风险分层、药物选择、不良反应管理及未来探索方向展开深度对话。
邵彬教授：大家好，这里是肿瘤瞭望《乳事大咖说》专栏。本专栏聚焦乳腺肿瘤临床诊疗的热点与难点问题，同步全球前沿学术视野，实时更新最新临床循证医学证据，致力于为临床实践探寻最优诊疗路径。本期我们非常荣幸地邀请到中南大学湘雅医院张克兢教授，围绕HR阳性/HER2阴性早期乳腺癌术后辅助强化治疗这一临床核心话题展开深度探讨。
近年来，CDK4/6抑制剂相关循证医学证据不断积累，从monarchE研究到NATALEE研究，获益人群实现了显著扩展，从最初的高危人群到如今部分中危人群也能从CDK4/6抑制剂辅助强化治疗中取得生存获益。与此同时，国内自主研发的CDK4/6抑制剂达尔西利的辅助治疗适应症也即将完成审批上市。随着CDK4/6抑制剂的循证证据体系不断完善，临床可及性持续提升，其在临床中的应用场景与选择策略也成为了临床关注的焦点。接下来，有请张克兢教授分享相关观点。
张克兢教授：目前CDK4/6抑制剂在HR+/HER2-早期乳腺癌辅助强化治疗领域已呈现“百花齐放”的发展态势，如何为患者进行个体化的药物选择，是临床医生与患者共同面临的核心问题。
回顾近十年的发展，2015年CDK4/6抑制剂首次在晚期HR+/HER2-乳腺癌治疗中取得显著生存获益，由此开启了该类药物向早期辅助治疗领域探索的征程。短短十年间，多项相关临床研究相继开展，其中既有阴性结果，也取得了诸多里程碑式的阳性结果。
其中，阿贝西利的monarchE研究，首次证实了CDK4/6抑制剂辅助强化治疗可为绝对高危的HR+/HER2-早期乳腺癌患者带来显著的无浸润性疾病生存期（iDFS）获益，后续更公布了长期总生存（OS）的阳性结果。而随后瑞波西利的NATALEE研究，进一步拓宽了辅助强化治疗的获益人群，研究纳入了更多Ⅱ-Ⅲ期HR+/HER2-早期乳腺癌患者，证实3年瑞波西利辅助强化治疗可为这部分人群带来显著的iDFS获益，其中也涵盖了传统意义上的中危人群。
这一进展与中国乳腺癌的临床特点高度契合。中国乳腺癌患者最核心的流行病学特点之一是发病年轻化，发病年龄较欧美国家提前约10年，年轻患者占比更高。对于这部分患者，如何让其获得长期生存、保障生活质量，是临床医生面临的核心命题。HR+/HER2-乳腺癌具有长期复发风险，术后5-10年仍存在持续的复发高峰，如何在疾病早期阶段进行干预，降低患者的远期复发风险，是我们临床关注的重点。
NATALEE研究是目前首个证实中危人群可从CDK4/6抑制剂辅助强化治疗中获益的III期临床研究。无论是monarchE研究，还是其他CDK4/6抑制剂的辅助治疗研究，入组人群均以更高危的患者为主，不同研究的入组人群特征存在显著差异。因此，临床实践中，我们需要结合患者的基线临床特征、术后病理结果进行个体化评估。尤其是对于年轻患者，只要存在一定的复发危险因素，均建议在内分泌治疗基础上联合辅助强化治疗。
此外，国内自主研发的CDK4/6抑制剂达尔西利的辅助治疗适应症也即将获批。对于无法耐受其他CDK4/6抑制剂毒副反应的患者，达尔西利的中国人群临床数据显示出良好的疗效与耐受性，也为临床提供了更多样化的治疗选择。
邵彬教授：正如您所说，不同CDK4/6抑制剂的临床研究入组人群存在差异，高危人群从辅助强化治疗中获益已获得临床的广泛共识，但中危人群的获益仍需更精准的分层。同时您刚刚特别提到了年轻乳腺癌患者的管理，尽管临床研究中并未对年轻人群进行单独的亚组划分，但在临床实践中，我们始终将年轻患者视为复发风险相对更高的人群，需要进行辅助强化治疗。
未来，CDK4/6抑制剂在辅助阶段的应用，除了基于传统的临床病理危险因素（包括肿瘤大小、淋巴结转移数目、Ki-67增殖指数、组织学分级等），还会结合更精细化的评估手段，如多基因预后检测结果，同时也会关注年轻、合并淋巴管血管侵犯（LVI）、神经周围侵犯等特殊人群的分层。
在此也想请教张克兢教授，对于CDK4/6抑制剂在辅助阶段的应用，您在精细化风险分层、不同亚型患者的药物选择，以及如何结合药物可及性进行精准选药方面，有哪些前瞻性的观点？
张克兢教授：当临床有了更多的治疗选择时，确实会面临选择的困境，而核心的选药原则，始终是回归不同临床研究的入组人群特征，为患者匹配最适合的治疗方案。
对于极高危的患者，尤其是淋巴结转移数目较多的患者，无论是阿贝西利、瑞波西利，还是即将获批辅助适应症的达尔西利，均是临床可选择的方案。从目前的循证证据来看，阿贝西利的monarchE研究是首个且目前唯一公布长期OS获益数据的研究，瑞波西利的NATALEE研究也显示出明确的iDFS获益与OS获益趋势，而达尔西利的辅助治疗研究目前随访时间尚短，长期生存数据仍待进一步更新。
同时，药物选择必须充分考量患者的不良反应谱与耐受性：若患者使用瑞波西利期间出现显著的肝脏毒性、重度中性粒细胞减少，可更换为其他类型的CDK4/6抑制剂，不同CDK4/6抑制剂的获益趋势具有一致性，且不良反应谱存在差异，换药可在保障疗效的同时提升患者耐受性；若患者无法耐受阿贝西利相关的腹泻不良反应，也可及时调整治疗方案，避免因严重不良反应影响患者的生活质量。尤其对于年轻患者与早期乳腺癌患者，在保障疗效的前提下，提升与维持患者的生活质量，始终是我们需要重点关注的核心目标。
对于无绝对高危因素，但存在临床研究中证实的复发危险因素的患者，如N0合并Ki-67高表达、T2N0且多基因检测提示高风险，这部分患者除了评估是否需要化疗外，CDK4/6抑制剂的辅助强化治疗同样至关重要。临床实践中，对于保乳术后出现1-2枚前哨淋巴结转移、无需行腋窝淋巴结清扫的患者，我们通常会推荐患者完善多基因预后检测，即使多基因检测提示低风险，仍推荐进行内分泌治疗强化；患者可豁免化疗，但内分泌强化治疗可显著降低其远期复发风险。
因此，临床选药必须结合患者的个体特征与危险因素进行个体化决策。此外，不同CDK4/6抑制剂的医保覆盖范围存在差异，患者也可结合自身情况，与主管医生充分沟通，选择能为自身带来最大生存获益的治疗方案。
邵彬教授：除了循证医学证据的疗效观察与不良反应差异，生活质量确实是一个非常重要的考量点。瑞波西利相关研究显示其生活质量评分，尤其是可感知的不良反应，取得了不错的结果。在选择中，我们需要综合评估患者的风险、药物疗效、不良反应、生活质量，同时医保覆盖也是重要组成部分。对于目前循证证据尚未完全覆盖的人群，如中危、多基因检测低风险的患者，内分泌治疗方案的选择仍需更多循证医学证据来解答。
除了CDK4/6抑制剂的辅助强化，2025年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）公布的LIDERA研究，让我们看到HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗领域有了更多的药物选择，新一代口服选择性雌激素受体降解剂（SERD），在术后辅助治疗中也显示出iDFS的获益。未来辅助强化治疗的前景将更加广阔，从单药内分泌治疗，到芳香化酶抑制剂（AI）时代，再到如今CDK4/6抑制剂辅助强化的主流趋势，治疗模式不断革新。
在此也想和张克兢教授探讨，您如何看待HR+/HER2-早期乳腺癌辅助强化治疗的未来发展前景？包括多基因检测的指导价值、微小残留病（MRD）阳性患者的治疗策略、精准分层后的口服SERD药物选择，以及口服SERD与CDK4/6抑制剂的联合/序贯应用模式？
张克兢教授：LIDERA研究的公布，标志着口服SERD类药物正式进入早期乳腺癌辅助治疗领域，开启了新的治疗模式。LIDERA研究的入组人群更为广泛，甚至纳入了部分Ⅰ期患者，其在2025年SABCS上公布的初期iDFS获益数据，与monarchE研究早期公布的生存获益数据高度相似，证实了新一代口服SERD在辅助强化治疗中的明确价值。
未来，当口服SERD类药物获批辅助治疗适应症、实现临床可及后，如何为患者进行治疗方案的“排兵布阵”，将成为临床面临的新问题。目前国内外已有多项相关临床研究正在开展，如CDK4/6抑制剂辅助强化后序贯口服SERD类药物的强化治疗模式。对于部分高危或年轻患者，2-3年的CDK4/6抑制剂强化治疗可能不足以覆盖其长期复发风险，未来序贯治疗模式，甚至口服SERD与CDK4/6抑制剂的强强联合模式，有望进一步提升患者的生存获益，相关结果值得我们期待。
同时，随着精准医学的发展，多基因检测的应用不断深入，针对HR+/HER2-乳腺癌相关的驱动基因异常，如PTEN突变、PI3K等信号通路异常等，目前已有对应的靶向药物在晚期患者中取得了显著疗效。未来，这些靶向药物有望向早期辅助治疗领域前移，对于初诊即携带相关驱动基因突变的患者，在辅助强化治疗中联合对应的靶向药物，有望进一步降低复发风险，推动HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗向更精准的方向发展。
此外，邵彬教授提到的MRD（循环肿瘤DNA ctDNA）检测，也是未来的核心研究方向。MRD状态能否改变辅助强化治疗的药物选择与治疗模式，如何基于MRD状态为患者进行升降阶治疗，都是值得深入探索的方向。
回归当前的临床实践，我们已经正式进入了CDK4/6抑制剂辅助强化治疗的时代。对于存在复发风险的患者，我们无需顾虑“将药物留到复发后使用”，而应在疾病早期阶段及时进行干预，最大限度降低患者的复发风险，减少其进展至晚期的可能性，这也是所有亚型早期乳腺癌治疗的核心目标——在早期阶段实现临床治愈。
邵彬教授：非常感谢张克兢教授的精彩分享。未来我们可使用的治疗手段会越来越丰富，除了更多新药问世，不同药物的组合与序贯模式也将为临床提供更多的治疗路径。而在这个过程中，精准的检测与动态监测，是实现个体化治疗的核心基础，也是未来的发展方向。尽管目前我们尚无法为每一位患者制定完全个体化的专属治疗方案，但这始终是我们临床发展的最终目标。再次感谢张克兢教授的深度分享，也感谢各位观众的关注。
邵彬教授
北京肿瘤医院乳腺肿瘤内科
主任医师，副教授
M.D.Anderson访问学者
中国红十字基金会公益先锋
北京健康促进会乳腺癌专家委员会秘书长兼副主任委员
中华医学会乳腺肿瘤青年学组委员
中国医促会乳腺疾病分委会常委
北京医学会北肿瘤学分会委员
北京乳腺病防治学会委员
北京癌症防治协会精准靶向诊疗专业委员会委员
北京癌症防治学会乳腺分会青年委员
北京性腺轴疾病防治研究会委员
张克兢教授
湘雅医院乳腺科，副主任医师
博士后，博士生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家组成员
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组委员
中国医药卫生事业发展基金会乳腺肿瘤学组常委
长江学术带乳腺联盟常委
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