随机对照试验（RCT）作为循证医学的“金标准”，是肿瘤治疗指南制定的核心依据。但不容忽视的是，RCT严格的入组排除标准，使其研究人群与真实临床中大量存在的高龄、合并基础疾病、多线治疗失败的患者群体存在明显脱节。如何将循证医学证据与个体化临床实践有机结合，让精准治疗惠及更多患者，已成为当前泌尿肿瘤领域亟待破解的重要课题。本次《肿瘤瞭望·泌尿时讯》特邀山西省人民医院泌尿外科主任问晓东教授，深入解读真实世界精准治疗的内涵、优势与推广路径，为广大泌尿外科同仁提供切实可行的临床实践指导。
编者按：随机对照试验（RCT）作为循证医学的“金标准”，是肿瘤治疗指南制定的核心依据。但不容忽视的是，RCT严格的入组排除标准，使其研究人群与真实临床中大量存在的高龄、合并基础疾病、多线治疗失败的患者群体存在明显脱节。如何将循证医学证据与个体化临床实践有机结合，让精准治疗惠及更多患者，已成为当前泌尿肿瘤领域亟待破解的重要课题。本次《肿瘤瞭望·泌尿时讯》特邀山西省人民医院泌尿外科主任问晓东教授，深入解读真实世界精准治疗的内涵、优势与推广路径，为广大泌尿外科同仁提供切实可行的临床实践指导。
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您在演讲中多次提到“真实世界精准治疗方案”这个概念。能否请您为我们的专业读者系统阐释，什么是真实世界精准治疗？与传统随机对照试验（RCT）范式相比，它在患者选择和个体化方案制定方面，具有哪些独特的临床价值？
问晓东教授：真实世界精准治疗，是相对标准临床试验衍生的治疗模式而言的。我们知道，标准RCT研究为了明确因果关系、保证统计学效力，会对入组人群的伴随疾病、全身体能状态、器官功能水平等设定严格的纳入排除标准。但在真实临床场景中，绝大多数患者的情况都无法完全契合这些理想化标准，他们在年龄、体能状态、合并症（尤其是高血压、糖尿病等高发代谢性疾病）及既往治疗史等方面，均存在显著个体差异。
我们所倡导的真实世界精准治疗，核心就是系统提炼这种复杂临床场景下积累的治疗经验与数据，通过科学分析和验证，形成更贴合临床实际需求的治疗策略，并将其推广应用于更广泛的患者群体，让更多人从精准治疗中获益。
这种治疗模式的优势尤为突出：第一，与临床实践高度契合。真实世界数据来源于日常诊疗中的各类患者，尤其涵盖了那些被RCT研究排除在外的特殊人群，基于这些数据形成的治疗经验，应用于临床时更具针对性，能切实提升患者获益。
第二，真正实现个体化治疗。不同于标准RCT采用的统一治疗方案，真实世界精准治疗会结合每位患者的具体情况，对用药方案进行精细化调整，包括给药频次、用药剂量、用药间隔及联合用药策略等多个维度。唯有针对患者的生物学特征和临床状况“量体裁衣”，才能最大限度提升治疗效果，同时降低不良反应风险。
02
您在演讲中分享了多个利用真实世界数据优化患者选择和治疗方案的泌尿外科典型案例，能否结合具体研究或临床实践，为我们详细讲解这些案例的实施过程与临床效果？
问晓东教授：在泌尿外科领域，膀胱尿路上皮癌、肾细胞癌、前列腺癌是三大高发恶性肿瘤。目前，针对这三大癌种的标准治疗方案，大多基于大型RCT研究结果制定。以晚期尿路上皮癌治疗为例，近年来靶免联合治疗已成为核心治疗策略，其中RC48-C016研究（维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗对比化疗一线治疗HER2表达局部晚期或转移性尿路上皮癌的Ⅲ期临床研究），更是确立了该联合方案的标准治疗地位，其推荐给药方案为每两周一次（Q2W）。该研究成果于2025年10月发表于《新英格兰医学杂志》，数据显示联合治疗组中位总生存期达31.5个月，客观缓解率高达76.1%，全面超越传统化疗。
但在真实临床实践中我们发现，部分患者——尤其是高龄、合并肾功能不全或其他基础疾病的患者，对Q2W方案的耐受性较差，不良反应发生率较高。若严格遵循标准方案，很多患者无法完成足疗程、足剂量的规范治疗，最终影响治疗效果与生存预后。
针对这一临床痛点，我们在真实世界中对治疗方案进行了个体化优化：将部分耐受性较差患者的给药周期延长至每三周一次（Q3W），同时结合患者体重、肝肾功能、疾病负荷及不良反应发生情况，动态调整药物剂量。经过优化后，患者不良反应发生率显著降低，治疗依从性大幅提升，原本无法耐受标准治疗的患者也能顺利完成全程治疗，最终获得与标准治疗相当甚至更优的临床结局。这就是真实世界精准治疗在临床实践中发挥价值的典型案例。
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您刚才详细阐述了真实世界精准治疗的显著优势，但我们也注意到，从理念提出到临床落地推广，这一过程仍面临诸多现实障碍。请问当前制约真实世界精准治疗方案普及的主要因素有哪些？对于泌尿外科领域的广大同仁，您有哪些具体建议来推动这一理念的广泛应用？
问晓东教授：真实世界精准治疗的经验与方案，在推广过程中确实面临不少挑战。第一，证据等级与认可度不足。初期，真实世界治疗经验多局限于单个医院、科室或医生的个人实践，缺乏多中心、大样本的系统验证，因此在其他医疗机构难以获得广泛认同，这是推广过程中最突出的障碍。
第二，“数据孤岛”问题突出。目前，各医院乃至同一医院不同科室之间，影像资料、病理资料、实验室检查数据及临床治疗结局数据多相互割裂，难以实现互联互通与共享，这就导致我们无法在多中心范围内对真实世界数据进行汇总分析和验证，严重制约了真实世界研究的发展与成果转化。
第三，数据安全与合规性顾虑。随着数据安全法律法规的不断完善，各家医院对于跨机构分享大量患者数据的合规性、以及能否通过法律和伦理审核，存在较多顾虑，这也在一定程度上阻碍了真实世界数据的整合与利用。
要破解这些难题，需要全国泌尿外科同仁协同发力。我的建议是，由国内顶尖医院和学科牵头，建立区域性乃至全国性的泌尿肿瘤真实世界研究协作网络，通过统一数据标准和采集规范，将分散在各医疗机构的真实世界数据进行汇总、标准化处理及多中心验证。尽管这些数据的证据等级可能不及大型RCT研究，但通过严谨的科学设计与分析，完全可以形成具有临床指导意义的专家共识。
通过大家的共同努力，将真实世界治疗经验转化为可推广、可复制的临床实践指南，让更多泌尿肿瘤患者从精准治疗中获益，最终推动我国泌尿肿瘤诊疗水平的整体提升。
问晓东教授
山西省人民医院
山西省人民医院泌尿外科主任、主任医师、博士、硕士研究生导师
山西省卫计委百千万高端领军人才中华医学会泌尿外科学分会学组委员中国医师协会泌尿外科医师分会全国委员、肿瘤学组委员山西省医学会泌尿外科学分会候任主任委员、青年委员会主任委员、微创学组组长山西省医师协会泌尿外科分会会长、青年委员会主任委员中国性学会泌尿外科分会全国常委中国中西医结合学会泌尿外科分会全国委员中国老年学和老年医学泌尿和肾病专业委员会全国委员山西省医学会生殖医学分会委员、男科学组副组长山西省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤分会委员、青年委员会副主任委员山西省专家学者协会泌尿外科专委会副主任委员山西省老年医学学会泌尿外科分会副会长
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