编者按：随着精准医学的快速发展，液体活检已成为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗领域的重要工具。基于循环肿瘤DNA（ctDNA）分析的液体活检技术已实现商业化，并逐步融入临床实践。近年来，多项研究证实，液体活检不仅在肿瘤分子分型中具有确立价值，还在靶向治疗期间的疗效监测与风险分层中展现出日益重要的作用。

 

针对这一热点话题，来自美国斯坦福大学医学中心Jacqueline V.Aredo教授、Heather A.Wakelee教授、Maximilian Diehn教授、Joel W.Neal教授分别就液体活检在晚期NSCLC分子分型、获得性耐药识别、靶向治疗疗效监测及未来适应性治疗策略等关键问题进行了系统阐述。特此整理，以飨读者。

 

 

液体活检在晚期非小细胞肺癌（NSCLC）诊断和疾病进展时的分子分型中具有既定作用。

 

靶向治疗期间的实时ctDNA监测可能通过基线和动态变化为临床风险评估提供信息。

 

未来的工作将明确液体活检在适应性靶向治疗中的新兴作用。

 

图1.液体活检及其在ctDNA分型中的当前角色和在靶向治疗监测中的新兴作用

 

 

临床实践指南推荐将液体活检用于转移性NSCLC初诊时的分子分型，以识别可操作突变并指导初始治疗选择^[1]。基于下一代测序（NGS）的检测方法因其高灵敏度和高通量优势而被优先采用。与传统组织活检相比，液体活检具有微创、周转时间短等显著优点。然而，该方法在检测基因融合和拷贝数变异方面存在一定局限性^[1]。

 

此外，对于肿瘤负荷较低的患者（尤其是病灶局限于胸腔或仅有脑转移者），ctDNA的可检测性可能降低。研究者指出，临床医生可参考样本中的ctDNA肿瘤分数来判断阴性结果的可靠性。当ctDNA肿瘤分数≥1%时，阴性预测值可超过95%，从而增强对阴性结果的信心^[2]。

 

 

在疾病进展阶段，液体活检同样发挥着关键作用。通过全面基因组分析，可识别获得性耐药的分子机制，为后续治疗策略的制定提供依据。多项临床试验已通过ctDNA分析成功发现了靶向治疗后的获得性耐药变异，包括靶内突变和旁路激活机制^[3-8]。识别这些耐药机制有助于指导患者进入相应的新药临床试验。例如，在晚期EGFR突变NSCLC患者中，若在EGFR-TKI治疗期间因获得性MET扩增而出现疾病进展，MET抑制剂savolitinib联合奥希替尼方案相比化疗可显著延长无进展生存期（PFS）。此外，液体活检还可用于筛选现有临床治疗方案：若奥希替尼进展后检测到MET介导的耐药，则支持使用兼具EGFR和MET双靶向作用的amivantamab联合方案。

 

表1.通过液体活检在部分临床试验中发现的靶向治疗获得性耐药机制

 

 

越来越多的临床研究生物标志物分析揭示了液体活检在靶向治疗期间促进临床风险评估的潜力^[6、10-17]。研究表明，在启动靶向治疗前即可检测到ctDNA的患者，其PFS往往更短，这为治疗前风险分层提供了重要信息^{[10、12、13、17]}。然而，值得注意的是，基线ctDNA阳性似乎更多是预后指标，而非预测强化治疗获益的指标。以FLAURA-2研究最新分析为例，无论基线ctDNA状态如何，接受奥希替尼联合化疗的患者相比奥希替尼单药治疗者均显示出总生存期（OS）获益^[18]。

 

表2.部分临床试验中使用液体活检进行靶向治疗监测

 

 

系列液体活检能够实时评估ctDNA动态变化，为靶向治疗反应提供早期线索^[6、10-17]。多项研究一致发现，在再分期影像学检查时或之前实现ctDNA清除的患者，其PFS显著改善^[6、11-15]。尽管不同研究中评估ctDNA反应的具体时间点有所差异，但ctDNA清除已成为一个稳健的有利预后因素。

 

FLAURA和FLAURA-2研究显示，无论是在第3周还是第6周进行评估，ctDNA清除均与奥希替尼方案治疗后的PFS改善持续相关^[11、12]。另一项针对KRAS G12C突变NSCLC患者使用divarasib的研究则发现，即使未实现完全清除，ctDNA肿瘤分数的较大幅度降低同样与更长的PFS相关^[16]。目前尚需回答的问题是：究竟需要达到何种程度的分子反应才能获得预后获益？这可能因不同ctDNA检测方法的性能而异。

 

 

治疗中的液体活检还能提前揭示分子水平的疾病进展，进而预测后续的影像学进展。在评估tepotinib治疗MET 14外显子跳跃突变NSCLC的II期VISION研究中，分子进展（定义为至少一个治疗中时间点ctDNA MET 14外显子跳跃突变等位基因频率升高）与较短的PFS显著相关^[7]。在FLAURA研究的各治疗组中，73%出现影像学疾病进展的患者同时被检测到ctDNA疾病进展^[11]。尤为值得关注的是，在奥希替尼治疗组中，65%的患者ctDNA疾病进展发生在影像学进展之前或与之同时，中位领先时间达3.4个月。这一发现提示，液体活检可能具有预警作用，为提前干预提供了理论可能。

 

 

尽管治疗期间的液体活检监测能够提供有价值的预后信息，但在没有影像学变化或临床症状的情况下，如何应对ctDNA肿瘤分数上升或耐药突变出现仍不明确。因此，目前临床实践中尚不常规推荐对接受靶向治疗的晚期NSCLC患者进行ctDNA监测。然而，一系列正在进行的临床研究正在为液体活检指导适应性治疗策略铺平道路。例如，一项正在进行的II期研究（NCT04410796）针对接受奥希替尼单药治疗的EGFR突变NSCLC患者，将ctDNA持续存在的患者随机分配至继续单药治疗组或联合化疗强化治疗组。相反，另有一项非随机对照试验显示，在经局部巩固治疗后达到完全缓解的EGFR突变NSCLC患者中，降阶梯EGFR-TKI治疗是可行的^[19]。

 

APPLE研究评估了在明确影像学进展之前早期靶向获得性耐药机制的可能性^[20]。结果显示，与直接接受奥希替尼一线治疗的患者相比，先接受第一代EGFR-TKI、待ctDNA检测到EGFR T790M耐药突变后再切换为奥希替尼的患者获得了相似的OS，但脑转移进展风险有所增加。目前，对于临床上使用的优选靶向药物，在无影像学进展时针对检测到的新发分子耐药机制进行干预的获益尚未得到证实。

 

综上所述，液体活检在晚期NSCLC靶向治疗领域的作用正不断扩展。在当前临床实践中，其最成熟的应用仍集中在两个时间点：初诊时识别可操作的基因组变异，以及靶向治疗期间出现影像学进展后检测获得性耐药机制。随着更多前瞻性临床试验结果的公布，未来有望通过合理设计的试验将分子风险分层转化为临床可干预的策略，从而真正实现基于液体活检的个体化适应性治疗。

 

专家简历

 

Jacqueline V.Aredo教授

斯坦福大学医学中心斯坦福医学胸部肿瘤学专科医学肿瘤学研究员

 

Heather A.Wakelee教授

斯坦福大学医学中心斯坦福医学胸部肿瘤内科医生、肿瘤学部主任

 

Maximilian Diehn教授

斯坦福大学医学中心斯坦福医学放射肿瘤科医生、放射与肿瘤生物学部主任

 

Joel W.Neal教授

斯坦福大学医学中心斯坦福医学肿瘤学部胸部肿瘤内科医生、医学教授

 

参考文献：

 

1.Aredo JV，Jamali A，Zhu J，et al.Liquid biopsy approaches for cancer characterization，residual disease detection，and therapy monitoring.Am Soc Clin Oncol Educ Book.2025;45(3):e481114.

 

2.Rolfo CD，Madison RW，Pasquina LW，et al.Measurement of ctDNA tumor fraction identifies informative negative liquid biopsy results and informs value of tissue confirmation.Clin Cancer Res.2024;30(11):2452-2460.

 

3.Chmielecki J，Gray JE，Cheng Y，et al.Candidate mechanisms of acquired resistance to first-line osimertinib in EGFR-mutated advanced non-small cell lung cancer.Nat Commun.2023;14(1):1070.

 

4.Lee CK，Robichaux JP，Jänne PA，et al.514MO acquired mechanisms of resistance to first-line(1L)osimertinib with or without platinum-based chemotherapy(CT)in EGFR-mutated(EGFRm)advanced NSCLC:preliminary data from FLAURA2.Ann Oncol.2023;34:4s(suppl;abstr 514MO).

 

5.Hayashi H，Besse B，Lee S-H，et al.PT1.03.06 mechanisms of acquired resistance to first-line amivantamab plus lazertinib vs osimertinib:updated analysis from MARIPOSA.J Thorac Oncol.2025;20(10):S592.

 

6.Skoulidis F，Li BT，de Langen AJ，et al.Molecular determinants of sotorasib clinical efficacy in KRASG12C-mutated non-small-cell lung cancer.Nat Med.2025;31(8):2755-2767.

 

7.Le X，Garassino MC，Ahn M-J，et al.OA21.06 ctDNA dynamics，prognostic markers and resistance mechanisms in tepotinib-treated METex14 skipping NSCLC in the VISION trial.J Thorac Oncol.2023;18(11):S94-S95.8.Solomon BJ，Drilon AE，Wirth LJ，et al.1293P mechanisms of resistance to selpercatinib in RET activated NSCLC and MTC from the LIBRETTO-001 trial.Ann Oncol.2024;35:2s(suppl;abstr 1293P).9.Lu S，Wang J，Yang N，et al;SACHI Study Group.Savolitinib plus osimertinib versus chemotherapy for advanced，EGFR mutation-positive，MET-amplified non-small-cell lung cancer in China(SACHI):interim analysis of a multicentre，open-label，phase 3 randomised controlled trial.Lancet.2026;407(10526):375-387.10.Gray JE，Ahn M-J，Oxnard GR，et al.Early clearance of plasma epidermal growth factor receptor mutations as a predictor of outcome on osimertinib in advanced non-small cell lung cancer;exploratory analysis from AURA3 and FLAURA.Clin Cancer Res.2023;29(17):3340-3351.11.Gray JE，Markovets A，Reungwetwattana T，et al.Longitudinal analyses of circulating tumor DNA for the detection of EGFR mutation-positive advanced NSCLC progression during treatment:data from FLAURA and AURA3.J Thorac Oncol.2024;19(11):1525-1538.12.Jänne PA，Kobayashi K，Robichaux J，et al.FLAURA2:exploratory analysis of baseline and on-treatment plasma EGFRm dynamics in patients with EGFRm advanced NSCLC treated with first-line osimertinib±platinum-pemetrexed.Cancer Res.2024;84:7s(suppl;abstr CT017).13.Felip E，Cho BC，Gutiérrez V，et al.Amivantamab plus lazertinib vs osimertinib in first-line EGFR-mutant advanced non-small cell lung cancer(NSCLC)with biomarkers of high-risk disease:a secondary analysis from the phase 3 MARIPOSA study.J Clin Oncol.2024;42:16s(suppl;abstr 8504).14.Soo RA，Martini J-F，van der Wekken AJ，et al.Early circulating tumor DNA dynamics and efficacy of lorlatinib in patients with treatment-naive，advanced，ALK-positive NSCLC.J Thorac Oncol.2023;18(11):1568-1580.15.Paweletz CP，Heavey GA，Kuang Y，et al.Early changes in circulating cell-free KRAS G12C predict response to adagrasib in KRAS mutant non-small cell lung cancer patients.Clin Cancer Res.2023;29(16):3074-3080.16.Choi Y，Dharia NV，Jun T，et al;the GO42144 study group.Circulating tumor DNA dynamics reveal KRAS G12C mutation heterogeneity and response to treatment with the KRAS G12C inhibitor divarasib in solid tumors.Clin Cancer Res.2024;30(17):3788-3797.17.Rolfo C，O’Brate A，Menzel C，et al.Liquid and tissue biopsies for identifying MET exon 14 skipping NSCLC:analyses from the phase II VISION study of tepotinib.Clin Cancer Res.2025;31(13):2675-2684.18.Jänne PA，Planchard D，Kobayashi K，et al.LBA77 FLAURA2:exploratory overall survival(OS)analysis in patients(pts)with poorer prognostic factors treated with osimertinib(osi)±platinum-pemetrexed chemotherapy(CTx)as first-line(1L)treatment(tx)for EGFR-mutated(EGFRm)advanced NSCLC.Ann Oncol.2025;36:2s(suppl;abstr LBA77).19.Dong S，Wang Z，Zhang J-T，et al.Circulating tumor DNA-guided de-escalation targeted therapy for advanced non-small cell lung cancer:a nonrandomized controlled trial.JAMA Oncol.2024;10(7):932-940.20.Remon J，Besse B，Aix SP，et al.Overall survival from the EORTC LCG-1613 APPLE trial of osimertinib versus gefitinib followed by osimertinib in advanced EGFR-mutant non-small-cell lung cancer.J Clin Oncol.2024;42(12):1350-1356.