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BC青年团︱李江涛:《浸润性乳腺癌患者引发的思考》

作者:肿瘤瞭望   日期:2019/6/17 15:36:13  浏览量:643

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编者按:榴花似火的五月,点燃学术交流的激情。2019年5月26日,“BC青年团·华东乳腺癌中青年研讨会”在孔子故里曲阜顺利举行。来自江苏,山东,河南三地的乳腺癌专家组成的四支队伍在“病例大比拼”环节中争锋角逐,青年才俊展露锋芒,期待各位同道的鼓励和指导。现分享河南郑州人民医院李江涛医生带来的病例演讲——《浸润性乳腺癌患者引发的思考》

李江涛:《浸润性乳腺癌患者引发的思考》

 
病例汇报
 
患者:胡xx 女  78岁
就诊日期:2017-4-11
主诉:发现右乳肿块3年余
现病史:患者3年余前无意中发现右乳头后方有一肿块,约“枣样”大小,皮肤略红肿,无糜烂,乳头无溢血溢液,就诊于当地医院,建议定期复查处理。3年余来肿块逐渐增大,现约如“核桃样”大小,皮肤“橘皮样”变伴红肿,无发热,遂就诊于淮阳县人民医院,行乳腺彩超示:右乳实性占位(36x15mm),行乳腺钼钯示:右侧乳腺高密度块状影(2.9cmx4.0cm),建议进一步检查。今患者为求进一步诊治来我院就诊,门诊诊断为:“右乳肿块:乳腺癌?”,建议进一步治疗,遂收入院。
 
既往史: 
高血压病15年余,予以口服“寿比山片 1片/日等”,血压波动于140/90mmHg 。
2型糖尿病10余年,予以口服“二甲双胍片 2片 3次/日;瑞格列奈片 2片 3次/日”,血糖控制欠佳。
脑梗塞6年余。
 
 
辅助检查
 
双乳彩超:右乳低回声肿块,BI-RADS 4C类,右侧腋窝淋巴结增大。
 
胸部CT: 1、右侧乳腺区占位并右侧腋窝、右侧胸大肌内侧多发淋巴结肿大。2、纵隔淋巴结可见,个别肿大。3、双肺临近肺底区炎性机化性改变。4、右侧肾上腺局部占位。
 
头颅MRI:1、双侧额颞顶叶皮层下、基底节、双侧脑室旁、放射冠、半卵圆中心散在多发缺血灶伴脱髓鞘。2、左侧脑室旁软化灶。3、大枕大池。4、左侧鼻甲略肥厚。5、双侧颈内动脉虹吸段粥样硬化伴管腔轻度狭窄。6、右侧大脑中动脉M1段粥样硬化伴管腔局限性轻度狭窄。
 
24小时动态心电图示:窦性心律,室性早搏19个,室上性早搏5609个,有11阵房速,有16阵室上性二联律和109阵室上性三联律,心率变异性分析值偏低。
肝胆胰脾彩超:未见明显异常。
 
3.0T MRI示:
右侧乳腺区及皮下信号异常,结合临床考虑乳腺恶性病变,必要时乳腺磁共振平扫及增强协诊;
右侧腋窝淋巴结增大;
右侧第5前肋异常信号,考虑转移可能,建议随诊复查;
约胸11或12椎体内见结节状稍长T2信号,结合临床考虑转移可能性,建议胸椎检查定位;
所扫右侧肾上腺结节,建议随诊复查或上腹部平扫及增强协诊。
 
诊治经过:
 
空心针穿刺活检病理
2017-4-13于局麻下行右乳空心针(德国PAJUNK活检穿刺枪14G)穿刺活检术 
病理示:(右乳)浸润性癌,非特殊型(WHO Ⅱ级)。
免疫组化示:ER约60%(+)、PR(-)、CerbB-2(3+)、E-Ca(+)、P53弱(+)、MVD40个/200倍数、P63(-)、P120(+)、Ki67约50%(+)。
 
诊断:
1.右乳浸润性乳腺癌 多发骨转移 T4dN1M1;
2.2型糖尿病;
3.高血压病;
4.冠心病 心律失常 心功能2级;
5.右肾上腺结节;
6.陈旧性脑梗塞。
 
病例小结:
 
患者是一个初治四期的患者,年龄比较大,78岁,三年余前,当地医院就诊,因为年龄较大,合并症较多,建议定期复查。3年余来,患者发现右乳肿块逐渐增大,至我院就诊。合并高血压病15年,二型糖尿病10余年,同时合并脑梗塞,入院完善相关检查,行空心针穿刺活检,病理结果提示右乳浸润性癌,ER约60%(+)、PR(-)、CerbB-2(3+)。这是个初诊四期的患者,诊断明确,对于这个患者治疗,手术本身对于四期患者的获益,没有一个明确结论,当时首先考虑全身的治疗,靶向治疗肯定需要,化疗和内分泌治疗的选择,不管是ASCO指南,还是ABC-3指南,对于激素受体阳性患者来讲,首先考虑内分泌的治疗。包括中国抗癌协会的诊疗指南上讲,晚期乳腺癌化疗适应症也是激素受体阴性的,有症状的内脏转移,或激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者。当时选择了内分泌治疗加上靶向治疗。对于药物选择来讲,AI类的是第一首选,治疗一个月后,患者右乳皮肤红肿有明显的缩退,肿块大小没有明显的变化。继续治疗将近两个月,2017年7月3号,复查CT及彩超,肿块大小没什么变化,甚至还有略微增大,遂行右乳全切,加上腋窝淋巴结清扫,肿物大小4×2.5,基本和内分泌治疗前大小一致,甚至略有增大,淋巴结转移较多,胸肌可见癌侵及。更换另外一种芳香化酶抑制剂,联合靶向治疗,同时行放疗治疗。靶向治疗结束后半年,患者出现肝转移,现应用氟维司群注射液,同时继续靶向治疗,目前还是氟维司群加上靶向治疗。骨转移没有明显的变化,但是CT显示,肝转移瘤,1月份和3月份的CT显示较以前有所减小,目前还是继续这个方案的治疗。治疗过程中,应用唑来膦酸行抗骨转移治疗。
 
治疗方案
 
内分泌治疗:AI类(来曲唑)
分子靶向治疗:患者体重 80Kg 赫赛汀针 320mg 静脉滴注 首次;以后160mg 静脉滴注 每周1次。
唑来磷酸盐针抗骨转移治疗
 
疗效观察:右乳皮肤红肿较前明显消退,范围缩小,质地变软。
 
2017-05-12
右乳红肿明显消退
右乳外上象限距皮15mm探及31x13mm低回声。
 
2017-07-03
CT示:双侧侧脑室旁脱髓鞘改变,右侧乳腺区占位并右侧腋窝、右侧胸大肌内侧多发淋巴结肿大,较前淋巴结稍有缩小,纵隔多发淋巴结可见,较前稍有减小,双肺临近肺底区炎性机化性改变,右侧肾上腺局部占位。
 
彩超示:右乳非均质低回声包块(BI-RADS 4d级),右侧胸壁皮下组织增厚,右侧腋窝多发淋巴结肿大,左侧腋窝淋巴结可见,右侧锁骨上窝淋巴结偏大;
 
2017-07-08
右乳全切除术+腋窝淋巴结清扫术
常规病理:(右乳)浸润性乳腺癌,非特殊类型,WHO Ⅱ级,肿物大小4x2.5x2cm;(乳头皮肤及底切缘)未见癌侵及;(右腋窝淋巴结)可见癌转移:30/34;(胸肌间淋巴结)可见癌转移:2/2;(胸肌)可见癌侵及。
来曲唑更换为依西美坦
生物靶向治疗
拒绝化疗
局部放疗20次
 
2017-10-28
 
胸部MRI示:右侧乳腺癌术后,右侧前胸壁及腋下软组织水肿性改变,较前减轻。右侧约第5前肋病变较前缩小。约胸11椎体异常信号影,较前对比无明显变化。-建议必要时结合核素扫描。右侧肾上腺结节影,较前对比无明显变化。
 
2017-12-30
癌胚抗原7.71ng/ml,CA(125)Ⅱ51.05U/ml
 
2018-02-16
癌胚抗原11.93ng/ml。糖类抗原(199)13.06u/ml,CA(153)Ⅱ3.49U/ml,CA(125)Ⅱ92.72U/ml
 
2018-03-30
癌胚抗原18.84ng/ml,CA(125)Ⅱ105.28U/ml
 
2018-05-03
最后一次赫赛汀,拒绝靶向药物治疗
 
2018.11
CT:1、右侧乳腺术后改变;右侧锁骨、右侧第5前肋、多个胸/腰椎椎体及附件骨质密度增高,结合病史,多考虑转移瘤可能,较前未见明显变化。——建议必SPECT/CT进一步检查。
2、纵隔内淋巴结可见,较前部分结节增大。
3、肝左叶内侧段转移瘤,较前为新发病变
4、腹膜后多发淋巴结可见。
 
氟维司群注射液
曲妥珠单抗
卡培他滨片全身维持化疗(早1.5g口服,晚1.0g口服)(2个疗程)
手足综合征停药
 
2019.01
CT:
1、右侧乳腺术后改变;右侧锁骨、右侧第5前肋、左侧第3、7后肋、多个胸/腰椎椎体及附件骨质密度增高,结合病史,多考虑转移瘤可能。
2、纵隔内淋巴结可见,与前片对比较前减少
3、肝左叶内侧段转移瘤,与前片对比较前减小。
4、腹膜后多发淋巴结可见。
 
2019.03
CT:
1.右侧乳腺术后改变,未见确切复发表现;右侧锁骨、肩胛骨、双侧肋骨多发、胸腰椎椎体、部分附件、右侧髂骨转移瘤,较前未见明显变化。
2.纵隔内淋巴结可见,基本同前。
3.肝左内叶转移瘤,较前减小,强化程度减低。
4.腹膜后小淋巴结。
 
 
Q & A
 
薛丹青:后续准备用什么治疗?
 
李江涛:目前继续氟维司群联合靶向,因为无论从经济角度还是从药物可及性来讲,这是目前比较合适的治疗选择。
 
查小明:这个病人肯定是晚期乳腺癌,提个问题,这个病人是HER阳性病人,你用的内分泌+靶向治疗,治疗一段时候之后,发现病人有进展,换了治疗,我想问你认为内分泌耐药,还是靶向耐药?
 
李江涛:目前暂时无法判断是内分泌耐药,还是靶向耐药,但是治疗效果欠佳的前提下,治疗方案的更改, 现有的指南,靶向治疗是不能去除的,只有更换内分泌治疗药物。
 
查小明:不管是早期的还是晚期的病人,一般是靶向治疗,尽管受体是阳性,我们都是拿它和化疗进行配合治疗,这样效果更好,到底出现的进展,内分泌治疗进展,还是靶向治疗进展,没法判断,而且效果不太好。
 
李江涛:如果患者及家属配合的话,一开始不考虑内分泌治疗+靶向,可能考虑化疗+靶向。
 
网络评分说明
 
病例比赛评分:
总分=评委评分(占比60%)+网络评分(40%)
网络评分按排名分别给予100、90、80、70、60、50分计算

版面编辑:洪山  责任编辑:彭伟彬


乳腺癌

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