编者按：近年来，乳腺癌已超越肺癌成为全球女性发病率首位的癌种，区域淋巴结转移状态作为关键预后指标，直接影响此类患者的分期、治疗策略制定及生存预后。传统腋窝淋巴结清扫术（ALND）虽能明确分期，但并发症发生率较高，而精准化、微创化已成为现代乳腺外科的发展趋势。前哨淋巴结（SLN）作为肿瘤淋巴引流的首站节点，其转移状态可有效预判其余淋巴结转移风险，前哨淋巴结活检（SLNB）因此替代ALND成为腋窝分期首选方案，显著降低了手术创伤与并发症。然而，临床治疗方案的精准选择仍需权威指南指导。

 

为进一步提升诊疗规范化水平，中国抗癌协会乳腺癌专委会（CACA-CBCS）集众人合力，汇百家经典，编撰全国乳腺癌诊疗指南。2021年首推精要版以兼顾权威性、前沿性与基层适用性。近日，《中国抗癌协会与中华医学会肿瘤学分会乳腺癌诊治指南与规范（2026年版精要本》（以下简称：新版小红书）正式发布。值此契机，肿瘤瞭望特邀山东省肿瘤医院王永胜教授就乳腺癌外科处理的更新要点进行深度解读，以期为临床医生提供实用诊疗参考工具。现整理访谈精粹，以飨读者。

王永胜教授：基于上述问题，新版小红书围绕乳腺癌手术相关内容，从四个关键维度进行了更新完善，具体涉及区域淋巴结处理要点、SLNB的适应证与禁忌证、cN0情况下SLNB不同结果的处理策略，以及新辅助治疗后SLNB结果的处理办法。以下就更新内容进行综合解读阐述：

 

 

 

随着INSEMA研究和SOUND研究等高质量临床试验成果的详尽披露，针对临床早期乳腺癌患者，豁免腋窝外科分期（即免除SLNB）这一举措，已正式步入临床应用领域。但总体来看，多数中国专家对于现阶段符合国内指南推荐入组标准的患者，是否应豁免乳腺癌外科分期仍持审慎保留态度。这一立场不难理解，其一，就目前影像诊断技术与临床查体手段而言，针对极早期的T1N0乳腺癌患者，若采取随机分组进行SLNB，仍有15%的患者呈阳性。这就意味着，倘若豁免腋窝前哨活检，这部分患者极有可能被误判为腋窝淋巴结阴性，进而在全身治疗方案的制定以及辅助放疗的决策上出现偏差，最终对患者的治疗效果产生不利影响；其二，国内各医院在腋窝超声检查水平方面存在显著差异，全面推行早期乳腺癌患者豁免外科分期，目前尚不具备充分条件。尽管如此，国内专家普遍认可上述研究的可行性，并认为对于经过严格筛选的患者，豁免腋窝外科分期仍具有临床应用价值。

 

 

 

关于SLNB的适应证和禁忌证，新版小红书的体现相对有限。查阅《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026年版）》，可发现本版推荐意见相较于上一版本（2024版）作出了重要调整。旧版指南提出，保乳手术后出现同侧乳房复发或再发的患者中，若既往接受SLNB并豁免腋窝淋巴结清扫，可再次考虑SLNB。然而，新版小红书删除了关于“同侧腋窝进行SLNB替代腋窝清扫”的相关表述。这一修订主要基于相关研究证据：对于同侧乳房复发的患者，再次实施SLNB时，约有40%的患者被发现转移的SLN并不位于同侧腋窝，而是位于同侧内乳区、锁骨上区域，甚至对侧腋窝。若按照既往推荐，仅对保乳术后患者实施SLNB以替代腋窝清扫，实际上仍有相当一部分淋巴引流会经过腋窝路径；若首次手术已进行腋窝清扫，同侧腋窝区域的淋巴引流通路将显著减少，更多乳房淋巴液会转而引流至同侧内乳淋巴结、同侧锁骨上区域，或经皮下淋巴网络引流至对侧乳房及淋巴结。这也就是说，对于既往接受过腋窝清扫、之后出现同侧乳房复发或再发的患者，若发生淋巴结转移，其转移淋巴结位于同侧腋窝以外的概率会显著提高。基于依据，新版小红书建议：所有同侧乳房复发或再发的患者，无论既往腋窝手术方式为清扫或SLNB替代清扫，均应推荐再次进行SLNB。

 

 

 

关于cN0患者SLNB不同结果的处理，新版小红书亦做出了相应调整。早前针对SLN阴性、微转移及宏转移的临床研究中，放疗靶区的设定往往缺乏明确规范，部分研究仅采用全乳房照射而未包括区域淋巴结照射，导致相关结论发布后，临床实践中放疗靶区的选择存在较大争议。

 

随着SENOMAC等研究（发表于《新英格兰医学杂志》）的发布，这一问题得到了更高级别证据的澄清。该研究为一项大规模随机对照试验，结果显示，对于1至2枚SLN阳性的患者，在豁免腋窝清扫的前提下，辅助放疗——特别是包括区域淋巴结照射的重要性得到进一步确认。该研究中，无论SLNB组或腋窝清扫组，均有约90%的患者接受了区域淋巴结辅助放疗。基于此类高级别证据的积累与完善，新版小红书对接受保乳手术的患者将放疗与临床观察的优先级进行了调整：将放疗置于临床观察之前。这一调整更具临床实践指导意义，有助于在规范治疗的前提下，为患者提供更为明确和一致的治疗决策依据。

 

 

 

乳腺癌区域淋巴结的处理受多种因素影响，包括全身治疗、放疗及手术方式等。其中，全身治疗尤其是新辅助治疗对SLN状态的影响尤为显著。在HER2+及三阴性乳腺癌患者中，经过新辅助化疗联合靶向或免疫治疗后，超60%的患者可实现腋窝病理完全缓解（pCR）。因此，新辅助治疗后通过SLNB阴性而豁免腋窝淋巴结清扫，实现降阶梯治疗，在保证疗效的同时还可改善患者生活质量，已成为当前临床关注的重点。然而，新辅助治疗后SLNB及后续腋窝处理策略还需依据初始腋窝淋巴结状态分层制定：

 

初始cN0：若新辅助治疗后SLN仍为阴性，可安全豁免腋窝清扫及区域淋巴结照射；

 

SLN见孤立肿瘤细胞（ITC）：目前推荐倾向于豁免腋窝清扫，并以放疗作为替代；

 

SLN微转移或宏转移：此时决策需结合分子分型。对于HER2+或三阴性乳腺癌，若已完成规范新辅助治疗，通常推荐腋窝淋巴结清扫联合术后放疗；而对于Luminal型乳腺癌，因新辅助化疗或内分泌治疗降期率较低，若仅为1至2枚微转移或单发宏转移，仍可考虑以放疗替代清扫。

 

针对初始淋巴结阳性患者，现有循证证据主要集中于cN1人群。例如，近期发表于《新英格兰医学杂志》的NSABP B-51研究显示，新辅助治疗后达到SLN阴性的cN1患者可安全豁免腋窝清扫，并进一步探讨了豁免区域淋巴结放疗的可能性。该研究结果提示，在初始cN1且新辅助治疗后SLN阴性的患者中，降阶梯治疗具有可靠的安全性。然而，对于初始为cN2或cN3的患者，尽管新辅助治疗可能使其达到腋窝pCR，但目前SLNB在该人群中的准确性与肿瘤学安全性仍需更多证据支持。

 

此外，对于新辅助治疗后SLN仍为ITC或微转移的初始cN1患者，尽管NSABP B-51研究将ITC纳入分析，但在进一步高级别证据出现前，临床仍建议进行腋窝处理（清扫或放疗替代）。若新辅助治疗后SLN仍为宏转移，则当前指南仍推荐实施腋窝淋巴结清扫。

 

 

新版小红书在乳腺癌手术领域的关键更新，体现了“精准医学”与“降阶梯治疗”的深度融合。整体上，这些更新彰显了“在证据充分的前提下实现个体化精准降阶”的核心原则，为临床实践提供了兼具创新性与审慎性的指引，推动乳腺癌外科治疗向更精准、更人性化的方向发展。同时，这也呼应了“少即是多”（Less is more）的理念。它强调，唯有在证据足够充分（Only when it is enough）的前提下，方能安全、审慎地实施降阶梯治疗，实现个体化的精准医疗。